Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

Đã kiểm tra nội dung đơn đầy đủ, rõ ràng, thống nhất với giấy tờ xuất trình.

Vào sổ tiếp nhận hồ sơ số:…….Quyển….

Ngày…… / …… / …….…

Người nhận hồ sơ

(Ký và ghi rõ họ, tên)

ĐẤT ĐAI, TÀI SẢN GẮN LIỀN VỚI ĐẤT

(Xem hướng dẫn viết đơn trước khi kê khai; không tẩy xoá, sửa chữa trên đơn)

1.1. Tên (viết chữ in hoa): NGUYỄN VĂN A

1.2. Địa chỉ: Số xxx, ngõ xxx, phường xxx, quận Hoàng Mai, Thành phố Hà Nội.

  2.1. Số vào sổ cấp GCN:CH22992;  2.2. Số phát hành GCN:DH 11303;

2.3. Ngày cấp GCN: 16/06/2018

– Nhà ở: Không

– Nhà ở:

a, Loại nhà ở: Cấp IV

b, Diện tích xây dựng: 80m²

c, Diện tích sàn: 90m²

– Thay đổi về tài sản gắn liền với đất so với nội dung đã đăng ký, cấp Giấy chứng nhận

– Đã nộp đầy đủ nghĩa vụ tài chính

     – Giấy chứng nhận đã cấp;

– Sổ hộ khẩu ;

– Chứng từ nộp tiền sử dụng đất, thuê sử dụng đất ;

(Đối với hộ gia đình, cá nhân đề nghị được tiếp tục sử dụng đất nông nghiệp khi hết hạn sử dụng và đối với trường hợp chứng nhận bổ sung quyền sở hữu tài sản vào Giấy chứng nhận đã cấp)

…………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………….

Công chức địa chính

(Ký, ghi rõ họ tên)

TM. Ủy ban nhân dân

Chủ tịch

(Ký tên, đóng dấu)

…………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………….

Người kiểm tra

(Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ)

Giám đốc

(Ký tên, đóng dấu)

…………………………………………………………………………………………………………….

Người kiểm tra

(Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ)

Thủ trưởng cơ quan

(Ký tên, đóng dấu)